| 会社名 ※ |
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| 会社名 フリガナ |
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| 業種 ※ |
ガソリンスタンド
モーターサイクルショップ
自動車整備工場
タイヤショップ
カー用品店
その他
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| ご担当者名 ※ |
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| ご担当者フリガナ |
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| 所属／役職 |
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| 年令 ※ |
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| 郵便番号 ※ |
（例：123-4567 半角数字) |
| 住所 ※ |
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| 電話番号 ※ |
（例：03-123-4567 半角数字) |
| FAX番号 |
（例：03-123-4567 半角数字) |
| メールアドレス ※ |
（例：xxx@xxx.xx.jp 半角英数字) |
ご購入された
商品名 ※ |
ＮＴ−１
ＭＣ−１
ＮＴ−Ａ１ |
| 登録識別ナンバー |
※登録ハガキに記されています |
| 購入日 ※ |
年
月
日 |
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| ・チューブレスト（ニシノ）商品を知っていましたか？ |
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知っていた
知らなかった
以前使用
現在使用 |
| ・この製品をどこでお知りになりましたか？（複数解答可） |
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・この製品をどちらから購入されましたか？
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二輪メーカー系販社
タイヤディーラー
部品用品商
工具商
その他
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| ・具体的な購入先をお書き下さい |
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購入先名
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・他に使用されている修理材はありますか？（複数解答可）
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テック
セフティーシール
マルニ
チップトップ
その他
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| ・１ヶ月当たりのパンク修理本数は何本くらいされていますか？ |
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0本〜5本
5本〜10本
10本〜20本
20本以上
本位 |
| ・この製品をお求めになった理由は？（複数解答可） |
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安全性に優れている
経済性が良い
他社製品と比べて作業性がよい
セールスマンにすすめられた
その他
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| ・ご意見などございましたらご記入下さい。 |
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すべてよろしければ「送信」をやり直す時は「リセット」を押して下さい。
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